Préparer son Rendez-vous

Afin de vous prendre en charge dans les meilleures conditions, la préparation du rendez-vous est essentielle. Elle nous permettra un travail plus personnalisé et plus efficace.

Questionnaire

Nous allons bientôt vous recevoir au cabinet. L’objectif de notre cabinet est de vous proposer la meilleure qualité de soins et d’une manière plus générale : Votre satisfaction !

Nous aurons l’occasion de vous préciser comment nous fonctionnons. Afin de préparer ce premier rendez-vous, nous vous proposons de renseigner un document relatif à votre santé et à vos attentes…

Civilité :

Civilité :
MadameMademoiselleMonsieur

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Votre e-mail :

Rendez-vous :


SUIVI MEDICAL

Nom de votre médecin traitant habituel :

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes :
AntidépresseursAsthmeDiabèteHépatite A, B ou CUlcères à l'estomac, gastriteMaladie du foieMaladies cardiaquesProblèmes circulatoiresSéropositivité HIVTraitement aux biphosphonatesProthèses (autres que dentaires)Rhumatisme articulaire aigü (RAA)Problèmes nerveuxSinusites fréquentes ou chroniquesRemontées acides

Autres maladies :

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
OuiNon

Lesquels ?
AntibiotiquesAspirineInsulineAntihistaminiqueTraitement pour la tension artérielleBisphosphonates (prévention et résorption osseuse)TranquillisantAutres

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
OuiNon

Lesquels ?
Anesthésique local chez le dentisteAntibiotiqueAnti-inflammatoire ou aspirineIode et produits dérivésLatexNeuroleptique ou somnifèreMétalBarbituriquesCodéine

Etes-vous fumeur (ou vapoteur) ?
OuiNon

En moyenne quelle est votre consommation journalière ?
entre 1 et 5 cigarettes par jourentre 5 et 15 cigarettes par jourPlus de 15 cigarettes par jourje vapote (cigarette électronique) AVEC nicotineje vapote (cigarette électronique) SANS nicotine

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
EnceinteAllaitement maternelNon

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout problème de santé non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
OuiNon

Lesquels ?


SUIVI ET HISTORIQUE DENTAIRE

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Vos gencives saignent-elles parfois après le brossage, voir spontanément ?
OuiNon

Avez-vous déjà eu un traitement de gencive ?
OuiNon

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
OuiNon

Pour quelles raison(s) ?
CariesInfections, abcès, ...Déchaussement, dents mobiles, ...Dents incluses, dents de sagesses, orthodontie, ...Raison inconnue

Vos dents sont-elles sensibles ?
Au chaudAu froidAu sucreAux acidesA la masticationUn peu partout

Consommez-vous des boissons acidulées ?
CitronCoca-ColaPamplemousseOrange

A quelle fréquence ?

MACHOIRE

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
OuiNon

Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
OuiNon

Avez-vous des difficultés à mâcher ou à manger ?
OuiNon

HYGIENE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent :
DureMoyenneSoupleElectrique

Utilisez-vous d'autres dispositifs complémentaires ?
Fil dentaireBrossettes interdentairesJet dentaire


HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :
Succion du pouceSe mordre la langue, la lèvre ou la joueJouer d'un instrument muscial à ventSe ronger les ongles


DENTISTERIE ESTHETIQUE

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de votre sourire ?
OuiNon

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?
OuiNon


Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?
Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup


J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
Oui

Conformément à la mise en application du RGPD au 25 mai 2018, nous vous informons que vos données personnelles sont exclusivement utilisées à des fins médicales, ou pour vous contacter via les informations de contact transmises. Vos données personnelles ne sont communiquées à aucun tiers. Si toutefois vous souhaitez que l'on supprime vos données personnelles, merci d'utiliser le formulaire prévu à cet effet dans le pied de page "A propos de mes données".
D'accord, j'ai compris.

date :

CONTACT

HORAIRES

Lundi – Jeudi 8h30 – 18h30
Vendredi 8h30 – 18h00
Samedi 8h30 – 12h30