Préparer son Rendez-vous

Afin de vous prendre en charge dans les meilleures conditions, la préparation du rendez-vous est essentielle. Elle nous permettra un travail plus personnalisé et plus efficace.

Questionnaire

Nous allons bientôt vous recevoir au cabinet. L’objectif de notre cabinet est de vous proposer la meilleure qualité de soins et d’une manière plus générale : Votre satisfaction !

Nous aurons l’occasion de vous préciser comment nous fonctionnons. Afin de préparer ce premier rendez-vous, nous vous proposons de renseigner un document relatif à votre santé et à vos attentes…

    Civilité :

    Civilité :
    MadameMademoiselleMonsieur

    Nom :

    Prénom :

    Date de naissance :

    Adresse :

    Numéro de téléphone :

    Votre e-mail :

    Rendez-vous :


    SUIVI MEDICAL

    Nom de votre médecin traitant habituel :

    Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes :
    AntidépresseursAsthmeDiabèteHépatite A, B ou CUlcères à l'estomac, gastriteMaladie du foieMaladies cardiaquesProblèmes circulatoiresSéropositivité HIVTraitement aux biphosphonatesProthèses (autres que dentaires)Rhumatisme articulaire aigü (RAA)Problèmes nerveuxSinusites fréquentes ou chroniquesRemontées acides

    Autres maladies :

    Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
    OuiNon

    Lesquels ?
    AntibiotiquesAspirineInsulineAntihistaminiqueTraitement pour la tension artérielleBisphosphonates (prévention et résorption osseuse)TranquillisantAutres

    Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
    OuiNon

    Lesquels ?
    Anesthésique local chez le dentisteAntibiotiqueAnti-inflammatoire ou aspirineIode et produits dérivésLatexNeuroleptique ou somnifèreMétalBarbituriquesCodéine

    Etes-vous fumeur (ou vapoteur) ?
    OuiNon

    En moyenne quelle est votre consommation journalière ?
    entre 1 et 5 cigarettes par jourentre 5 et 15 cigarettes par jourPlus de 15 cigarettes par jourje vapote (cigarette électronique) AVEC nicotineje vapote (cigarette électronique) SANS nicotine

    Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
    EnceinteAllaitement maternelNon

    Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout problème de santé non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
    OuiNon

    Lesquels ?


    SUIVI ET HISTORIQUE DENTAIRE

    Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

    GENCIVES

    Vos gencives saignent-elles parfois après le brossage, voir spontanément ?
    OuiNon

    Avez-vous déjà eu un traitement de gencive ?
    OuiNon

    Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ?
    OuiNon

    DENTS

    Avez-vous des dents extraites ?
    OuiNon

    Pour quelles raison(s) ?
    CariesInfections, abcès, ...Déchaussement, dents mobiles, ...Dents incluses, dents de sagesses, orthodontie, ...Raison inconnue

    Vos dents sont-elles sensibles ?
    Au chaudAu froidAu sucreAux acidesA la masticationUn peu partout

    Consommez-vous des boissons acidulées ?
    CitronCoca-ColaPamplemousseOrange

    A quelle fréquence ?

    MACHOIRE

    Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
    OuiNon

    Avez-vous remarqué des craquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
    OuiNon

    Avez-vous des difficultés à mâcher ou à manger ?
    OuiNon

    HYGIENE DENTAIRE

    Utilisez-vous une brosse à dent :
    DureMoyenneSoupleElectrique

    Utilisez-vous d'autres dispositifs complémentaires ?
    Fil dentaireBrossettes interdentairesJet dentaire


    HABITUDES

    Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :
    Succion du pouceSe mordre la langue, la lèvre ou la joueJouer d'un instrument muscial à ventSe ronger les ongles


    DENTISTERIE ESTHETIQUE

    Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de votre sourire ?
    OuiNon

    Avez-vous toutes les dents de la même couleur ?
    OuiNon

    Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

    Avez-vous eu un traitement orthodontique ?
    OuiNon


    Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?
    Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup


    J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.
    Oui

    Conformément à la mise en application du RGPD au 25 mai 2018, nous vous informons que vos données personnelles sont exclusivement utilisées à des fins médicales, ou pour vous contacter via les informations de contact transmises. Vos données personnelles ne sont communiquées à aucun tiers. Si toutefois vous souhaitez que l'on supprime vos données personnelles, merci d'utiliser le formulaire prévu à cet effet dans le pied de page "A propos de mes données".
    D'accord, j'ai compris.

    date :

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    HORAIRES

    Lundi – Jeudi 8h30 – 18h30
    Vendredi 8h30 – 18h00
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